名家医案

一名真正的名中医：

熊继柏临证医案实录

肝胆病症

一、*疸案

病例卡片：

张某，女，34岁，湖南湘乡人。门诊病例。

初诊（-08-30）：患者8年前因胆囊结石行胆道切除术，术后右上腹反复疼痛。无明显诱因出现右上腹疼痛加重，伴发热、恶寒，皮肤巩膜轻度*染，先后于年7～8医院、医院住院治疗。西医诊断为肝内外胆管结石、淤胆性肝硬化、脾大。医院建议手术治疗，患者因经济困难拒绝手术治疗而出院。经人介绍，由家人搀扶前来就诊。现症：寒热已除，但一身尽*，目睛甚*，小便短而*，大便溏稀不调，腹胀腹痛，口干微苦，精神疲乏，舌红，苔薄*腻，脉弦细略数。

辨证：湿热蕴结。

治法：清热利湿，佐以理气。

主方：茵陈四苓散合二金汤。

茵陈40g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，厚朴15g，通草5g，大腹皮10g，虎杖10g，鸡内金15g，海金沙20g。15剂，水煎服。另：熊胆粉8g，装胶囊15个，每天1个，温开水送服。

二诊（-09-15）：服上方后诸症悉减，*疸显退，精神转佳，自己一人前来就诊，但诉全身瘙痒，右胁胀满，小便短*，大便稍干结，舌红，苔薄*腻，脉弦细数。此为湿热内蕴，热象尤显，夹有肝气不舒。再拟茵陈四苓散合二金汤清热利湿，并加四逆散疏肝理气。

茵陈20g，栀子10g，大*5g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，厚朴15g，通草5g，大腹皮10g，虎杖10g，鸡内金15g，海金沙20g，柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草5g。15剂，水煎服。另：熊胆粉8g，装胶囊15个，每天1个，温开水送服。

三诊（-10-08）：服上方后*疸显减，腹胀已除，大便通畅，但一身痒疹不减，小便短*不利，舌淡红，苔转薄白腻，脉细。热邪已退，湿邪尤存。拟茵陈四苓散合萆薢渗湿汤加减。

茵陈20g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，萆薢15g，土茯苓15g，丹皮10g，薏苡仁15g，*柏10g，白鲜皮15g，苦参10g，滑石15g，通草6g。20剂，水煎服。另：熊胆粉10g，装胶囊20个，每天1个，温开水送服。

四诊（-10-25）：服上方后*疸全退，腹胀皆除，但身仍痒甚，皮肤有明显瘢痕，舌红，苔薄白，脉细数。改乌蛇消风散加味以搜风清热止痒。

乌蛇肉15g，荆芥10g，防风10g，羌活10g，*连5g，*芩10g，银花15g，连翘10g，甘草10g，苦参10g，白鲜皮10g。10剂，水煎服。

五诊（-11-12）：今日感冒后*疸反复，又见腹胀，小便*，口苦，巅顶头痛，舌红，苔薄*腻，脉细数。再拟茵陈蒿汤、二金汤加味。

茵陈10g，栀子10g，大*5g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，厚朴15g，通草5g，大腹皮10g，虎杖10g，鸡内金15g，海金沙20g。20剂，水煎服。

六诊（-12-06）：服上方后*疸显减，仍诉身痒，入夜尤甚，舌淡红，苔薄*，脉细。湿热已退，血虚之象明显，改当归饮子加减以养血祛风止痒，佐以活血。

茵陈10g，*芪20g，首乌片15g，当归10g，生地15g，白芍15g，川芎6g，荆芥10g，防风10g，白鲜皮10g，甘草10g，白蒺藜20g，苦参10g。15剂，水煎服。

七诊（-01-07）：服上方后身痒已经减轻。近日感冒出现腹泻，口苦，时欲呕逆，目睛略现微*，时见头晕头痛，小便短*，大便可，舌淡红，苔薄*白，脉弦细数。拟柴苓汤加减治之。

柴胡10g，*芩10g，法半夏10g，西洋参10g，甘草6g，茵陈40g，猪苓10g，泽泻10g，炒白术10g，虎杖15g，川芎10g，普天麻15g。7剂，水煎服。

按

*疸之疾，辩证的关键在于一则辨清阴*、阳*、急*之属性，二则辨清湿热轻重之差别，三则辨清正邪盛衰。本案初诊属阳*无疑，故采用清利湿热之常法，然清利湿热又以宣通气分、通利小便为要，故用二金汤宣通气分，茵陈四苓散通利小便。气机得畅，小便得利，湿热之邪自有出路，*疸自退。诚如清代温病大家吴鞠通所言：“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，以宣通气分为要，失治则为肿胀……二金汤主之。”*疸退后，皮肤瘙痒为主诉，故改投萆薢渗湿汤、乌蛇消风散等加味，初看是改弦易辙，实则是异曲同工。湿热为患，在肝胆为*疸，外郁肌肤则痒疹。加入的白鲜皮等药既有清热止痒之功，又有利湿退*之效，可谓一举多得。患者后期湿热已去，虚象外现，故又改当归饮子以养血祛风止痒，中途感冒出现少阳证候，小柴胡汤主之。此案辩证厨房用药细微之处，读者当细细品之。

疾病

简介

疟疾

疟疾由感受疟邪，邪正交争所致，是以寒战壮热，头痛，汗出，休作有时为特征的传染性疾病，多发于夏秋季。

疟疾的概念自《内经》即很明确，即疟疾是指由感受疟邪引起的，以恶寒壮热，发有定时，多发于夏秋季为特征的一种传染性疾病。中西医学对疟疾的认识基本相同，即西医学的疟疾属于本病范畴。

①

病因病机

引起疟疾的病因是感受疟邪，在《内经》亦称为疟气。疟邪具有的特点是：①舍于营气，伏藏于半表半里。如《素问·疟论》说：疟气“藏于皮肤之内，肠胃之外，此营气之所舍也”。《医门法律，疟疾论》说：“外邪得以人而疟之，每伏藏于半表半里，人而与阴争则寒，出而与阳争则热。”②随经络而内搏五脏，横连募原。③盛虚更替。④与卫气相集则引起发病，与卫气相离则病休。

其中引起瘴疟的疟邪亦称为瘴*或瘴气，在我国主要存在于南方，所致疾病较重，易于内犯心神及使人体阴阳极度偏盛。

感受疟邪之后，疟邪与卫气相集，邪正相争，阴阳相移，而引起疟疾症状的发作。疟邪与卫气相集，人与阴争，阴实阳虚，以致恶寒战栗；出与阳争，阳盛阴虚，内外皆热，以致壮热，头痛，口渴。疟邪与卫气相离，则遍身汗出，热退身凉，发作停止。当疟邪再次与卫气相集而邪正交争时，则再一次引起疟疾发作。

因疟邪具有虚实更替的特性，疟气之浅深，其行之迟速，决定着与卫气相集的周期，从而表现为病以时作的特点。疟疾以间日一作者最为多见，正如《素问·疟论》所说：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”疟气深而行更迟者，则间二日而发，形成三阴疟，或称三日疟。

根据疟疾阴阳偏盛、寒热多少的不同，把通常情况下所形成的疟疾称为正疟；素体阳盛及疟邪引起的病理变化以阳热偏盛为主，临床表现寒少热多者，称为温疟；素体阳虚及疟邪引起的病理变化以阳虚寒盛为主，临床表现寒多热少者，称为寒疟。在南方地区，由瘴*疟邪引起，以致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽，神昏谵语者，则称为瘴疟。若因疟邪传染流行，病及一方，同期内发病甚多者，则称为疫疟。疟病日久，疟邪久留，使人体气血耗伤，正气不足，每遇劳累，疟邪复与卫气相集而引起发病者，则称为劳疟。疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。

②

诊断依据

1．寒战、高热、出汗，周期性发作，间歇期症状消失，形同常人，为诊断的重要依据。

2．居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病，可作为参考。

3．实验室检查，必要时进行血涂片检查疟原虫，若查到疟原虫则为诊断疟疾的确切依据。

③

辨证要点

1．辨瘴疟与一般疟疾的不同。一般的疟疾症状比较典型，休止之时，可如常人；定时而作，周期明显；神识清楚；发病虽以南方多见，但全国各地均有。而瘴疟则症状多样，病情严重，未发之时也有症状存在；周期不如一般疟疾明显；多有神昏谵语；主要在南方地区发病。

2．辨寒热之偏盛。《景岳全书·疟疾》说：“治疟当辨寒热，寒胜者即为阴证，热胜者即为阳证。”对于一般疟疾，典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者，则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者，则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者，则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。

3．辨正气之盛衰。疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚。正气亏虚，易于形成劳疟而反复发作。

④

治疗原则

祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾证候的不同，分别结合和解表里、清热保津、温阳达邪、清心开窍、化浊开窍、补益气血等治法进行治疗。

⑤

分证论治

（1）正疟——祛邪截疟，和解表里——柴胡截疟饮或截疟七宝饮

（2）温疟——清热解表，和解祛邪——白虎加桂枝汤或白虎加人参汤

（3）寒疟——和解表里，温阳达邪——柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮

（4）瘴疟（瘴疟是病情危重、凶险的疟疾）

①热瘴——解*除瘴，清热保津——清瘴汤

②冷瘴——解*除瘴，芳化湿浊——加味不换金正气散

（5）劳疟——益气养血，扶正祛邪——何人饮

⑥

结语

疟疾以寒战壮热，休作有时为其临床特征，多发于夏秋季。感受疟邪是疟疾致病之因。

疟邪舍于营气，内搏五脏，横连募原，与卫气相集则病作，邪正交争，阴阳相移，阴盛阳虚则恶寒战栗，阳盛阴虚则壮热口渴。疟邪与卫气相离，汗出身冷，疟病暂休。复集则病复作。根据证候之轻重，寒热的偏盛，正气之盛衰，疟疾分为正疟、温疟、寒疟、瘴疟（含热瘴、冷瘴）、劳疟、疟母等证型。治疗以祛邪截疟为基本原则，热偏甚者结合清热保津，寒偏甚者结合辛温芳化；热瘴尚应清心开窍，冷瘴芳香开窍；劳疟结合补益气血。疟母治应软；坚散结，祛瘀化痰，除兼有疟疾发作者外，对疟母的治疗毋需使用截疟药。

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