殷**，女，43岁

初诊：年11月16日

主诉：皮疹5年，加重1个月

现病史：患者5年前怀孕期间发作风团样皮疹，时作时消，持续至今，1月前无明显诱因出现全身散在丘疹，腹部重，腹股沟、腋下因瘙痒难忍挠后皲裂流水，肘膝关节以下无皮疹。色鲜红，瘙痒，遇热加重，睡前痒重，需外敷止痒药膏（具体不详）方能入睡，当地服中药汤剂治疗未显效，遂求诊。刻下：皮疹瘙痒，口干，有汗，烦躁，纳可，大便干稀不调，现3-4日一行，因照顾孩子眠少3-4小时/晚，眠浅易惊醒。舌质嫩红苔*腻，脉左细弱右弦滑沉。

既往史：孕5产2。

诊断：慢性荨麻疹合并湿疹

辨证：血瘀风燥，湿热内蕴

治则治法：活血化瘀、清热燥湿、祛风消疹，治以血府逐瘀汤加味：

生地30g当归10g赤芍15g川芎10g

柴胡10g枳实15g炙甘草10g桔梗10g

川牛膝15g桃红各10g金银花30g生栀子15g

连翘15g全蝎3g（冲）蜈蚣3条（冲）蛇蜕10g

白鲜皮60g地肤子30g生白术60g天花粉30g

生内金15g荆芥10g防风10g土茯苓30g

7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：-11-23皮疹消退，色暗，瘙痒减轻，夜间洗澡则无新起皮疹，不需外用止痒药膏即能入睡，睡眠改善，未惊醒，大便成形通畅，情绪好转，舌质暗红苔薄，脉左细短右沉弦滑。前方去蛇蜕，加乌梢蛇30g、麻*6g，改炙甘草为生甘草10g，4剂。

三诊：-11-27皮疹结痂，仅有1次痒，皮肤出现划痕征，便调眠安，舌淡红苔薄，脉左沉细弱右细滑数。前方去麻*，加炒白术10g、木瓜10g、槟榔10g，10剂。

四诊：-12-18停药1周，皮疹消退，皮肤轻度瘙痒，皮肤划痕征（+），月经推迟1周，无痛经，畏寒，腹胀肠鸣，便调眠佳。舌淡红有齿痕苔薄白，脉沉细滑短。前方去金银花、炒白术、木瓜、槟榔，加紫草30g、乌梅10g、巴戟天10g、桑葚15g、菟丝子15g、补骨脂15g，改生栀子为10g、连翘10g、白鲜皮30g、生白术80g，7剂。

按：荨麻疹与湿疹均为皮肤科常见疾病。慢性荨麻疹是荨麻疹的一种，其病程大于6周，又称顽固性荨麻疹，主要表现为风团或伴有红斑，瘙痒，每天发作或间歇性发作，治疗首选抗组胺药物；湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，其特点为多形性皮疹、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒，急性期皮肤损伤以丘疱疹为主，治疗以局部激素类外用药物抗炎止痒为主。荨麻疹、湿疹病因复杂，病情顽固，给患者的生活工作带来极大的影响。二者皮损形态不一，但均伴瘙痒。《诸病源候论·风瘙痒候》曰：“凡瘙痒者是体虚受风，风入腠理与气血相博”，治疗上“治风先治血，血行风自灭”，而血虚、血热、血瘀均能生风，故辨证治以补血养血、凉血、活血等法。

本案中青年女性，5年前因孕期血虚肌肤失养、风从内生、风盛则燥而作风团样皮疹；日久不愈，久病入络，气机失调，血运不畅则气血壅滞，湿热内蕴，故生丘疹色鲜红，瘙痒，挠后皲裂流水；风盛则夜间痒重，气机不畅则烦闷，舌质嫩红苔*腻，脉左细弱右弦滑沉，为血虚血瘀、湿热内蕴之征。诊断为慢性荨麻疹合并湿疹，辨证为血瘀风燥、湿热内蕴，治以活血化瘀、清热燥湿、祛风消疹，以血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤出自《医林改错》，为治疗“胸中血府血瘀”所创，原文列所治症目19条：“头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热”，后世医家将该方广泛用于瘀血所致诸多疾病，亦用于皮肤病证属血瘀或血瘀兼气滞者。全方活血与行气相伍、祛瘀与养血同施、升降兼顾，气血调和则“风自灭”；方中加金银花、生栀子、连翘清热解*，土茯苓清热利湿、天花粉清热泻火，白鲜皮、地肤子清热燥湿、祛风止痒，全蝎、蜈蚣、蛇蜕及乌梢蛇动物类药搜风通络，祛风力强，祛内风，荆芥、防风祛外风，生白术、生内金健脾固护脾胃，全方共奏活血化瘀、清热燥湿、祛风消疹之功。服药7剂后，皮疹即消退，瘙痒大减，睡前不用涂抹止痒药膏，便调眠安；继以前方调整治疗14日，皮疹结痂消退，瘙痒几不作，皮肤划痕征阳性，月经后错，故减轻清热燥湿药物剂量，加健脾补肾之药，养血活血以善后。

年6月电话随访，皮肤湿疹未再发作，年春季荨麻疹复发，严重时需每日口服左西替利嗪1片，因疫情及个人原因未再来就诊。患者因孕产患顽固性荨麻疹至今已6年，迁延难愈，中药口服仅1月时间，解决了急性发作之湿疹，荨麻疹的治疗尚需自身生活方式的调整、医患配合以及足够的时间。

史老评语：总结病机治疗均合拍。《医林改错》血府逐瘀汤条下主治的19个病种并未见荨麻疹、湿疹等皮肤病，现代报道中有以此治疗皮肤病血瘀证者，以其组方，以药测证，应多为气血升降失调，故仍可宗“化瘀必重气血，言气必察升降”。

（舒霞整理）