林某某，女，65岁。年11月06日初诊，服药8月余，年07月10日复诊。

主诉：慢性肾脏病24年余，肾衰竭3年余

病史：患者24年前发现慢性肾脏病（具体不详），3医院诊断慢性肾衰竭，自诉肌酐最高达+umol/L，出院后未再经治疗。年11月06日至吾师门诊诊治，服大*附子汤加减治疗已8月余，今日前来复诊，查血肌酐umol/L，尿素24.2mmol/L，尿酸umol/L，症见身困气短，恶寒，腹痛，腰痠，皮肤瘙痒，口干等，面色晦暗，身材消瘦，手足心热，纳差，寐一般，二便调，舌暗苔白，脉弦。

处方：大*附子汤加减。

大*6g(后入)*芪20g炮附子9g(先煎)

人参9g酒苁蓉15g土茯苓20g

白鲜皮20g佛手15g女贞子15g

杜仲12g莱菔子12g鸡内金15g

14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

复诊（.4.30）：患者定期复诊，坚持服用大*附子汤加减方，今日复查血肌酐umol/L，尿素31.3mmol/L，尿酸umol/L，症见：身困，微恶寒，恶心欲吐，腰痠，口苦，皮肤瘙痒，纳差，寐一般，夜尿频，大便2次/日，舌淡苔白，脉弦。

处方：续于大*附子汤加减。

大*6g(后入)*芪20g炮附子9g(先煎)

茯苓12g泽泻9g杜仲12g

旱莲草12g金樱子12石斛12g

制陈皮12g鸡内金15g

14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

患者坚持复诊服药治疗至年11月13日，肌酐稳定在～umol/L间，余症皆缓，病情稳定。

按语：慢性肾病多年，肾功能异常，肾小球滤过率渐进性下降，最终导致肾脏衰竭。本案患者因慢性肾病迁延不愈，邪从少阴入至厥阴，肾阳亏虚，温煦、蒸腾失常，则身困恶寒；阳虚浊逆，蕴而成*，随血脉泛滥周身，故出现恶心欲吐、口苦、皮肤瘙痒。脾肾两虚，气血无源，腰府失养，故腰痠；肾在色为黑，肾衰气血不荣于面，故见面色晦暗。厥阴在脏腑为肝及心包络，主疏泄及行相火,病在厥阴，疏泄失常，阴阳二气交接无端，寒热错杂，故手足心热而身恶寒。厥阴与少阳相表里，掌枢机而理气机，故其病则三焦通道升降失常，水气必乱，乱于上焦，心肺不振，则气短；乱于中焦，湿滞纳化无能，故见纳差；乱于下焦，肾气不固，膀胱开阖失职，故夜尿频。结合舌脉，四诊合参，本案辨为厥阴寒热错杂，水浊*瘀互结之证。

吾师投大*附子汤化裁以治之。大*附子汤出自张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，主治阳虚不运、阴寒内结所致的寒积里实证，有温助元阳、内散阴结，清热通腑、化瘀祛*之功效。本方以大*化瘀*，行脏腑浊气，利水气；附子扶阳救逆，通行三焦；*芪人参补气固表，安五脏；酒苁蓉助附子温脾肾之阳；杜仲强筋壮骨，调补肝肾；女贞子滋阴养肾，于阴中求阳；土茯苓、白鲜皮消风利水，除湿化浊；佛手健脾疏肝，畅厥阴之气；莱菔子下气消满，行三焦壅塞；鸡内金消食和胃，助脾健运。后诊患者症见身困，微恶寒，恶心欲吐，腰酸，口苦，皮肤瘙痒等症状，此为*邪久蕴，随水邪、血脉流注全身，引起全身反应，此时虽有邪壅，正气亦虚，肾关不顾，故吾师加用封土涩水药如金樱子、杜仲等补益肝肾，亦用祛湿化浊诸药如茯苓、泽泻、旱莲草等清泄浊邪，配合大*附子汤，体现了温阳通下、攻补兼施之法，使得祛邪而不伤正，扶正而不助邪。长期坚持用药可维护患者正气，祛除邪*，维持病情稳定。

吾师张喜奎教授以“扶正祛邪”为核心思想，运用调补先后天与解*化瘀利水诸药,以六经规律辨治肾脏疾病，在临床上取得良好疗效。吾师指出：肾脏病在临床的不同阶段表现出不同症状，相对应的“证”亦不同，因此，在对该疾病的辨治中，应结合疾病特点，从辨病、辨证二者出发，抓住各个阶段的主要矛盾，分清诊治主次，辅以舌脉，分证治之，方可药到病除。

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