小建中汤比桂枝汤多了胶饴，又将芍药加倍而成。经李宇铭先生考证，张仲景书中的芍药应当是赤芍，小建中汤突出了赤芍的用量，又加入了胶饴，其用意何在呢？

现在分两种，即白芍和赤芍，二者都是临床常用的中药品种。而在张仲景的书中只是写作“芍药”，没有标明到底是白芍还是赤芍。按照本草文献学的考证，一些学者认为张仲景时代芍药未分赤、白；同时又有很多学者认为汉代的芍药就是指今天的赤芍，并且指出白芍是人工栽培又经过炮制后入药，而赤芍则是野生，不经炮制直接生用。有学者更清楚地指出“张仲景时期没有药用栽培的芍药和加工成白芍的相应技术存在”［《时珍国医国药》，，15（3）:］，再根据直至宋代才开始有药用芍药的人工种植，《伤寒论》之中所用芍药均没有标注炮制，可以推断出其应该是野生且为生品的赤芍。

对此李宇铭先生则从一般认为的芍药有“双重作用”入手，经过周密的分析、考证，不但支持了经方之中芍药当为赤芍的观点，还带给我们很多有益的启迪。所谓芍药的“双重作用”是指芍药既酸涩而敛阴又能通经络、活血脉。且不说“涩”与“通”本身就是一对矛盾，持此种观点来分析相关的经方，也往往只能于其“双重作用”之中取其一，否则就难以自圆其说。

实际上这个问题是由两种芍药功效的差异造成的，一方面张仲景用的是赤芍，一方面我们从白芍的角度加以诠释，就形成了今天对经方之中芍药认识的混乱。一般理解白芍、赤芍的差异，认为是“白补而赤泻”，《神农本草经》对芍药的记载是“味苦，平，有小*”，这与现代对赤芍的认识“苦，微寒”基本相同，只是“微寒”与“平”的细微差异，并没有白芍的“酸味”。由于味苦，所以赤芍能通泄、活血；白芍能补益，在于白芍味酸能收敛。《伤寒论》第条说“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，因此在张仲景看来芍药与大*有着近似的功效。《神农本草经》记载大*“味苦，寒，无*”，与对芍药的记载“味苦，平，有小*”很接近，共同点在于“味苦”，差别仅在于“寒”与“平”。据此，也可以看出张仲景所用芍药应当是赤芍。

如果认定张仲景所用芍药是赤芍，首先就需要对《伤寒论》和《金匮要略》两书之中含有芍药的方剂重新加以认识，尽管这样会给我们带来一些麻烦，可是毫无疑问这是必须的，也是值得的。张仲景应用芍药（即赤芍）的目的在于通降营血，比如桂枝汤，《伤寒论》第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……桂枝汤主之”。这里的“阳浮而阴弱”是指“寸脉浮”而“尺脉弱”，尺脉反映下焦营血偏虚，也可以据此而理解本条桂枝汤证是由于感受寒邪而伤营气，或患者素有营气偏虚而感受风寒所致。既然本条方证有营气偏虚的一面，芍药在这里是否和甘草起到“酸甘化阴”的作用呢？不是的，因为张仲景对于阴液偏虚之证，一般采取静候“自愈”的方法而不予治疗。如《伤寒论》第49条说:“尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”又如第59条说:“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”再者，这里的芍药也绝不是要通过“酸敛”而阻止汗液外出，因为这样的话显然是闭门留寇，而与桂枝汤解表有所矛盾。再有既然存在阴液偏虚也无须直接补充而静候自愈，那么张仲景在桂枝汤中用赤芍与桂枝配伍的目的何在呢？桂枝汤中桂枝与赤芍的作用均在于“通”，营卫二气皆生于中焦脾胃，而营气藏于下焦，营卫二气又能通过上焦宣发于脉中、脉外，从而濡养周身。桂枝的作用在于宣散卫气，使营气从上焦出表；而赤芍的作用在于通降营气，使中焦的营气下降。二者一阴一阳、一卫一营、一升一降、一上一下，通过营卫气血通畅使邪气得去，是张仲景“五脏元真通畅，人即安和”（《金匮要略》第一篇第2条）思想的重要体现。由此可知，赤芍的作用部位在中、下二焦，而具体的作用是通降营血，这也揭示了《伤寒论》之中桂枝汤加减芍药的原因。如第21条的“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”。太阳病下之后，应该有阴虚的一面，“脉促”呢？《伤寒论》第34条说“脉促者，表未解也”，第条说“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”，第15条说“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。由此可知，本条的“脉促”不是去芍药的原因，这样一来，去芍药的理由就只剩下了“胸满”一证。《金匮要略》第五篇第3条说“营缓则为亡血……心气不足，邪气入中，则胸满而短气”，这里指出了胸满是由于亡血、心气不足所致。濡养周身正是营卫的功能，而误下后使营气受损，向上宣发不足而导致胸满的发生，这时如果不去掉桂枝汤中的赤芍，则胃中营气继续通降下焦，会使胸满加重，所以本条要用桂枝去芍药汤。同样道理，如果是太阳中风伴有上焦的卫气虚，就是第20条的“桂枝加附子汤证”；如果同样情形而伴有上焦的营卫俱虚，就是《伤寒论》第22条的“桂枝去芍药加附子汤主之”。再如《伤寒论》第62条的“新加汤”证，也是“发汗后”，并且“身疼痛”，却因为“脉沉迟”增加了芍药、生姜的分量外，又加入了人参。《伤寒论》第49条说:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也。”本条见到的“脉沉迟”，并非单纯的“尺中迟”，是营血亏虚较重的体现，因此才加大了芍药、生姜的用量，又增加了人参。

顺着这个思路，我们去分析、理解张仲景书中的相关方剂，自会“别有一番滋味上心头”。如芍药甘草汤，第29条是因为胃热炽盛且阴液耗伤、肌肉失养导致脚挛急的发生，芍药甘草汤是通过胃气、营气俱补，并使营气通降下行，以对治脚部阴液的亏虚而取效。如此大费周章地引用李宇铭先生的观点和材料，无非是为了突出赤芍在治疗糖尿病之中的作用。

我们先看两则医案。仝小林教授曾用芍药甘草汤加减治疗糖尿病合并不安腿综合征，如:

医案1

安某，女，61岁，初诊。主诉:血糖升高14年，双下肢不适，抽搐不安1年余。14年前因消瘦、医院检查:空腹血糖9.4mmol／L，尿糖“++++”，确诊为2型糖尿病。于6年前开始胰岛素治疗，现以精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）早10U、晚8U皮下注射，以控制血糖。刻下症见:双下肢不适感，抽搐，夜晚尤甚，天亮前腿部肌肉抽搐成团状，疼痛至哭，持续时间约30分钟，活动或按揉后减轻，四肢凉，此症状已持续1年余。双下肢发软，行动无力，头发易脱落。大便偏干，2~3日1次，小便可，夜尿1~2次，眠佳。脉偏沉细数，舌苔白厚腐，底瘀。吸烟30年，不饮酒。查空腹血糖9.9mmol／L。西医诊为糖尿病合并不安腿综合征，中医诊断为消渴，痹证。辨证为血虚寒凝，经络痹阻。治宜益气养血，活血通络。方用芍药甘草汤合*芪桂枝五物汤、大乌头汤加减:白芍30克，炙甘草15克，制川乌（先煎4小时）15克，制草乌（先煎4小时）15克，*芪30克，桂枝30克，鸡血藤60克，三七9克，酒大*（单包）9克。

二诊:服药1月后未再出现腿部肌肉抽搐，足趾可活动，四肢末端发凉明显改善，效不更方，仅作部分调整，上方白芍改为45克，制川乌改为30克，制草乌改为30克，三七改为15克，*芪改为60克，另加*连30克，干姜6克。守方继服1月。随访2月，未出现腿部肌肉抽搐症状，继服中药控制血糖。

医案2

尹某，男，37岁，初诊。主诉:血糖升高4月，左下肢静息痛半年余。患者4月前因有典型“三多一少”医院检查，发现血糖升高，餐后血糖20.13mmol／L，尿糖28mmol／L，诊为糖尿病。服用二甲双胍、阿卡波糖及中药治疗，目前血糖控制平稳。既往有脂肪肝病史。刻下症见:左下肢酸痛，左侧臀部酸痛，静息痛，行走时缓解，眠不实。大便干，2日1次，夜尿2~3次，夜间多汗。纳可，乏力，口周生小疮。血糖控制平稳，空腹血糖5.94mmol／L，餐后2小时血糖9.5mmol／L。脉沉略弦，舌质暗苔少，舌略大。西医诊为糖尿病合并不安腿综合征。中医诊断为消渴，痹证。辨证为肝肾不足，血虚络痹，筋脉失养。治宜益气养血，活血通络。方用芍药甘草汤合*芪桂枝五物汤加减:白芍30克，炙甘草15克，*芪30克，桂枝30克，鸡血藤60克，当归30克，*连30克，生姜三大片。

二诊:服药1个月后，左下肢疼痛、静息痛较前略有好转，乏力消失，自觉肌肉松弛。空腹血糖5.87mmol／L，餐后2小时血糖6.4mmol／L。证属:肝肾不足，血虚络痹，筋脉失养。处方以芍药甘草汤合当归补血汤加减:白芍45克，炙甘草15克，*芪30克，当归12克，知母15克，煅龙骨（先煎）30克，煅牡蛎（先煎）30克，炒酸枣仁90克，肉桂30克，山茱萸15克。

三诊:左下肢痛好转%，睡眠好转50%~60%，双下肢皮肤瘙痒、多汗好转%。空腹血糖5.9mmol／L，餐后2小时血糖6.4mmol／L。上方重用炒酸枣仁克，去煅龙骨、煅牡蛎、肉桂、山茱萸、知母，加白鲜皮30克，地肤子30克，*柏30克，生姜五大片。

四诊:腿痛略有反复，眠佳，皮肤瘙痒基本消失，余无明显不适。空腹血糖6.7mmol／L。处方:白芍45克，炙甘草15克，当归15克，*芪20克，*连15克，*芩30克，山茱萸15克，肉桂9克，生姜3片。14剂后，腿痛消失，无明显不适，开始服用水丸巩固疗效。随访3月腿痛未犯。（节自《仝小林经方新用十六讲》）

李阳波先生认为芍药的作用部位在“胃的底部”，而具体的作用则是限制肝木的升发。李宇铭先生认为在张仲景的理论中，下焦营血的藏散即是肝，肝主升发下焦精气。可见下焦营血的亏虚，是由肝的过度升发造成的，而“芍药”恰恰能限制肝的这种升发作用，升发少了，起到了节流的作用。又因为赤芍味苦，“苦以涌泻”，可以引导气血下行，这无疑也会增加下焦营血的潜藏。因此在对芍药的认识上，两位先生可谓英雄所见略同。现在临床上运用经方时，其中的芍药普遍选用白芍。应该说，白芍和赤芍均是来源于同一品种的植物，两者功效有某种程度的相近。临床的这种做法或许可以理解为“同中之异”吧。