T女士，30岁，因“全身泛发红斑丘疹瘙痒半年”于年8月10日来诊。

患者半年前突然出现全身泛发红斑、丘疹，伴瘙痒，医院诊断为“湿疹”、“特应性皮炎”，辗转求医，先后予他克莫司软膏、氟替卡松、艾洛松等多种激素、扑尔敏等抗组胺药治疗无明显缓解。现仍外用糠酸莫米松乳膏，2次/日，已持续使用约三个月。患者愁眉不展，诉自发病以来，因为治病已经休假半年，但是病情一直不见好转，只能用激素压制，非常担心这个病治不好了。

现症见：

全身泛发红斑，丘疹，瘙痒，以躯干、四弯处为主，皮疹处时有疼痛，衣服摩擦处尤甚，皮肤喜凉。人怕风，焦虑烦躁。无口干口苦，纳眠可，小便可，大便2天1次，大便不硬。冬天四逆，本月月经提前半月。

舌暗边尖红苔白厚腻，脉弦。

西医诊断：特应性皮炎

中医诊断：四弯风

四诊合参，此为太阳阳明少阳太阴合病，方予变通麻杏苡甘汤合温胆汤加减。

处方如下：

荆芥12g防风12g苦杏仁10g薏苡仁30g羌活12g金银花15g连翘15g白鲜皮15g甘草6g法半夏15g陈皮15g炒枳壳15g茯苓30g竹茹15g生姜10g，7剂水煎服。

外用：丹皮酚软膏1支，外用，3次/日

告知患者需要停掉激素，但是停掉激素会导致皮疹瘙痒爆发加重，也可以选择逐步撤减激素，反弹相对会比较温和。患者害怕突然爆发，选择逐步撤减激素，由激素每天擦两次，改为每天擦一次。

年8月17日二诊

患者自行改用丙酸氟替卡松乳膏外擦，1次/日，有新发红斑，皮肤干燥脱皮瘙痒。嘱彻底停掉激素，虽然短期会爆发加重，但是坚持服用中药，可以很快控制。

皮肤干燥脱皮瘙痒，前方去羌活，白鲜皮加至30g，加*芩15g清热泻火，7剂。

处方：丹皮酚软膏1支外用3次/日

复方蛇脂软膏1支外用3次/日

年8月24日三诊

停激素后加重，四肢大片红斑肿胀瘙痒疼痛，继续服中药有好转，躯干上肢红斑明显消退，肿胀消，脱皮多，瘙痒明显减轻。小腿好转较慢。

前方去苦杏仁、薏苡仁，加生地*、牡丹皮清热凉血，生地*兼有滋阴润肤之效。

处方如下：

荆芥12g防风12g地*30g金银花15g连翘15g白鲜皮30g甘草6g法半夏15g陈皮15g炒枳壳15g茯苓15g竹茹15g*芩15g牡丹皮15g生姜10g，7剂。

年8月31日四诊

好很多，皮疹瘙痒基本消失，部分遗留色素沉着。效不更方，前方稍调整用量，继续巩固治疗。

处方如下：

荆芥12g防风12g地*20g金银花10g连翘15g白鲜皮20g甘草6g法半夏15g陈皮15g炒枳壳15g茯苓15g竹茹15g*芩15g牡丹皮15g生姜10g，7剂。

上方加减服至10月22日时，皮疹瘙痒已全部消失，色素沉着已消退，全身皮肤光滑，情绪很好。11月5日患者又来复诊了一次，病情稳定，无复发，嘱其可停药了，平时注意饮食忌口，皮肤注重保湿即可。患者非常开心，满意而归，困扰她半年之疾终愈，她可以回归正常的工作生活了。

特应性皮炎中医称之为四弯风，是一种与遗传过敏体质相关的慢性炎症性皮肤病。好发于四肢屈侧，以反复发作的湿疹样皮疹和皮肤干燥、瘙痒为临床特点，严重影响患者生活质量。多见于儿童，大多数婴儿期发病，常伴有哮喘、过敏性鼻炎等过敏性个人史或家族史。根据不同年龄段的表现可分为婴儿期、儿童期和青少年及成人期3个阶段1。本病基本病因病机为“湿”邪蕴于肌肤，常因先天禀赋不耐，外受风湿热之邪，蕴于肌肤；或脾运失司，内生湿邪，郁而化热，蕴滞肌肤而为病。

患者初诊时全身泛发红斑，丘疹，瘙痒，疼痛，皮肤喜凉。平素人怕风，冬天四逆，舌暗边尖红，苔白厚腻，考虑太阳阳明合病，夹有太阴水湿，焦虑烦躁，脉弦，兼有少阳病，四诊合参，予变通麻杏苡甘汤清热除湿，祛风解表，合温胆汤理气化痰，和胃利胆。

撤减激素过程中，皮疹增多，瘙痒加重，但继续服药后红斑肿胀逐渐消退，瘙痒减轻，皮肤干燥，脱皮，在变通麻杏苡甘合温胆汤的基础上减去羌活、杏仁、苡仁，以防皮肤更干燥，加生地*予滋阴润皮肤，加*芩、牡丹皮以加强清热泻火凉血，药后皮疹好很多，瘙痒基本消失。后仍主要以温胆汤为主，根据每次就诊时的临床表现进行增减，至10月22日时，皮疹已全部消退，瘙痒消，情绪好很多，后皮疹瘙痒一直未再反复。

变通麻杏苡甘汤是欧阳卫权老师的经验方，由《金匮要略》麻杏苡甘汤变化而来，以荆芥、防风代替麻*，以防长期应用麻*伤津耗液2；加连翘，具有清热解*，散结消肿；加羌活、白芷，功能祛风解表、燥湿消肿，取风能胜湿之意，加白鲜皮，功能清湿热而疗死肌，为风热疮*、皮肤痒疹特效药，全方为太阳阳明证，风、湿、热三邪较均衡，倾向祛风透表除湿，兼顾清热。此方不单治疗四弯风，治疗湿疮、瘾疹时，如辨证得当，使用有神效。

温胆汤见于《三因极一病证方论》，方中半夏、陈皮、枳壳理气化痰祛湿，茯苓利水渗湿，宁心安神，竹茹清热化痰，除烦止呕，全方理气化痰，清胆和胃，为少阳太阴证，治疗皮肤病伴有精神紧张、焦虑、失眠时，如辨证得当，用之效好。

很多皮肤病患者伴有明显的情绪焦虑、紧张、烦躁等时，如果不兼顾患者的情绪，很难取得好的效果。此案患者在治疗过程中，情绪的问题都表现得比较突出，开始病情有加重，就担心这个病治不好，病情有好转，又担心以后会反复，在这种情况下，医生除了用药要注重调理患者情绪外，在沟通中也要多安慰、鼓励患者，使患者摆脱消极的情绪，树立战胜疾病的信心。

1.杨志波.中医皮肤性病学[M].上海：上海科学技术出版社，：.

2.欧阳卫权.伤寒论六经辨证与方证新探[M].北京：中国中医药出版社，：-.

整理：沈秀堂刘美方

指导老师：欧阳卫权

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