乔某某，男，56岁。（.08.14首诊）

主诉：头痛反复发作6年，加重3月。

现病史：患者6年前无明显原因出现头痛，以两颞侧并向枕部放射样胀痛或刺痛为主，无其他明显不适，发作严重时略感恶心，未呕吐，既往每月发作5-6次，每次持续数小时到数天不等，口服布洛芬能缓解。3月前感头痛加重，每日持续发作，以全头痛及颈部拘紧感为主，伴头昏沉感，口干苦，黏腻，饮水多。视物可，肢体活动可。饮食睡眠可，大便黏腻，小便略*。刻诊：头胀痛，尚能忍受，昏沉感，感记忆力较前减退，双下肢沉重乏力，口干苦渴，饮水多。无其他明显不适。

个人史：吸烟，饮酒史数十年。

既往史：体健。

舌脉：舌质淡，苔*腻浊。脉弦滑有力。

查体：神清语利，神经系统检查（—）。

诊疗思路：患者病情考虑现代医学无先兆偏头痛发作，病程较久。整体符合湿热困阻的表现。临床思路比较清晰。（1）脏腑辨证：胃肠湿热证。（2）阳明证兼太阴证。

治疗原则：清利湿*通络止痛

处方：

首诊：（.08.14）

*连10克炮姜18克土茯苓60克苦参15克

川芎30克天麻18克陈皮15克柴胡12克

白芍12克枳壳15克麦冬30克沙参30克

石斛15克

7剂，水煎服，日一剂。

二诊：（.08.21）患者服用3剂后，感头痛加重，考虑病重药轻，湿热蒸化所致，嘱继续服药。7剂后，电话告知头痛基本消失，感觉精力好转，头部从来没有过的清亮透达的感觉。要求继续服药治疗。处方如下：

*连10克炮姜15克土茯苓40克苦参10克

川芎18克天麻18克陈皮15克柴胡12克

白芍30克枳壳15克麦冬30克沙参30克

瓜蒌18克枇杷叶18克

7剂，水煎服，日一剂。

服药后电话告知头痛、头晕消失，无其他明显不适。暂停服药。

诊后思考：

（1）湿热证引起的周身症状，在表为主，多用麻杏薏甘汤、当归拈痛汤；在里为多用甘露消*丹、三仁汤、四妙散等方剂随证加减。湿热郁久，容易伤津耗气，该患者已出现津伤表现。“湿之于热，如油入面”纠结缠绵，清热燥湿更易耗气伤津，以清利淡化，通络止痛治疗更为稳妥。

（2）该患者湿热郁久，湿性重浊，多偏中下焦，该患者头痛发作，还需考虑湿热化*或者阴津亏耗，肝木鸱张的可能，顾全方以土茯苓、川芎重用为君药，两药均为治疗头痛的专药，一利一通，*连、炮姜温化中焦，陈皮、柴胡、枳壳疏利气机，沙参、石斛、麦冬生津润燥，重用白芍、天麻柔肝熄风，瓜蒌、枇杷叶、枳壳三者通用，畅泻三焦逆气，通腑降浊。

（3）该患者就诊时，一开始考虑应用四妙散配合散偏汤治疗，但是该患者表现仍是以湿热实证为主，阳明胃肠湿热中，脾虚症状并不明显，发病部位以中焦为主，上焦和下焦为辅，故改用土茯苓、*连、苦参、白鲜皮通利中焦，兼顾上下。同时也符合阳明证兼太阴的六经病证思路。

（4）中青年患者湿热证导致的各类头痛、高血压、胃肠道疾病、皮肤病、男科疾病越来越多，与当前不健康的饮食结构关系密切，健康合理的饮食结构对于后期预防复发至关重要。

（5）此类湿热证患者头痛治疗的经验，医院卢尚岭教授、丁元庆教授，在此表示感谢。详细的辩证思路，可以参考山东科学技术出版社出版的《丁元庆临证辨思路》一书。

山东济南宽厚里

.09.01