今日跟师门诊抄方，在我走神之时

被恩师刘爱民教授的一句话吸引回来。

“这个患者，足部湿疹，但是在被鞋子背面覆盖的（即鞋舌覆盖区）皮肤未见湿疹皮损。”

老师这句话说完，就开始拟方

抄完方后，我仔细阅读着患者的病例

发现这是即将治愈的足部湿疹

细细体会恩师几次诊治的处方

想着刚才那句话，体会着

恩师的辨证之妙。

患者是一名男性中学生。

主诉：双足丘疱疹伴瘙痒2年余。

病史：2年前双足开始出现丘疱疹、瘙痒，曾在洛阳、医院诊治，予多种抗组胺药内服和糖皮质激素外涂，有所好转，但不能痊愈，易反复，甚至加重，皮损无明显季节性。

四诊：双足背丘疱疹，分布在足背及两侧，但鞋舌覆盖区未见皮损，皮损区见明显搔抓痕，瘙痒剧烈，舌体胖大，舌尖红，苔白腻，脉可。

诊断：西医诊断：足部湿疹中医诊断：湿疮（阳虚血弱，风湿蕴肤）

初诊方：苍术15克，生薏苡仁30克，姜厚朴9克，川牛膝15克，*柏10克，干姜6克，蜈蚣2条，乌梢蛇12克，白鲜皮20克，当归15克，防风20克水煎服，日一剂，分两次服。

21日后复诊，足背丘疹明显消退，无痒，舌淡胖，苔薄白，脉可。

复诊方：原方加桂枝6克，同法服用21天，复诊。

21日后复诊，足背肥厚皮损基本消退，舌淡胖，苔白腻，脉可。

复诊方：制附子9克(先煎)，桂枝12克，川牛膝12克，炒苍术15克，薏苡仁30克，陈皮9克，当归15克，蜈蚣2条，白鲜皮15克，泽泻12克

水煎服，日一剂，分两次服，继续服用21天，复诊可愈。

体会

患者初诊时，恩师根据患者皮损症状及舌脉基本确立证型，而鞋舌区皮肤有鞋舌的覆盖，鞋带加压温暖皮肤，此处无皮损或皮损较轻，更加确定了患者阳气不足，依此确立治法，予除湿温阳，祛风止痒，21天疗效明显，皮损开始消退，痒止，二诊时，恩师守方，但觉温阳仍不够，同时加用桂枝增强温通作用。三诊时皮损基本消退，但仍有皮损存在，结合脉象舌象，恩师决定易方，治法不变，予制附子、桂枝加量、去寒凉之药，增强温阳作用，起到打扫战场，清缴残敌的效果，并果断给患者说，下次复诊可愈。

我也有几处思考

1.既然阳虚，为什么初诊以除湿祛风为主？

我的理解是先除湿祛风治标，适当温阳，也叫试探性温阳，辛温与苦寒并行，相反相成。

2.既然阳气不足，为什么患者没有出现皮损冬重夏轻的季节性特点？

我的理解是阳气不足但还不严重，毕竟是中学生，阳气一般不会很缺，加上冬天足部有保暖鞋温暖，局部皮肤不会随天气转凉出现加重。

3.手足部末端湿疹是不是多需温阳，还仅仅是个例？

翻阅恩师著作，找到答案。恩师认为脾主四肢，脾虚运化失职，水湿随经溜走四肢，形成手足湿疹，治法多以培土制水为法，辨证论治，如效果不佳，建议温阳，运用温通之品，效果立竿见影，即所谓“阳光一出，阴霾四散”之理。

恩师临证巧妙的辨证，每每让我佩服，今日更感触到了他查皮损的细致入微，把握着整体，却不失鞋舌大小区域。

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